Lehrreiche Fälle

Wirklich eine Skaphoidfraktur?

Ein 28-jähriger Mann wird beim Fußballspielen zu Fall gebracht und stürzt auf die extendierte rechte Hand. Er bringt das Spiel zu Ende, bemerkt jedoch eine mäßig schmerzhafte Schwellung

an der Radialseite des Handgelenks. Trotz Schmerzsymptomatik übt er seinen Beruf als Bürokaufmann weiter aus, bevor er nach 14 Tagen ärztlichen Rat sucht. Unter dem Verdacht auf eine Skaphoidfraktur wird er vom Hausarzt in der handchirurgischen Ambulanz vorgestellt.

Initiale Untersuchungsbefunde

Die Taille am radialseitigen Handgelenk ist bei persistierender Schwellung verstrichen, die Beweglichkeit insbesondere in Radialduktion und Extension eingeschränkt. In Höhe der Tabatiére wird ein diskreter Druckschmerz angegeben. Klinischerseits wird eine Röntgendiagnostik und eine MRT des Handgelenks veranlasst.

Radiologische Diagnostik 1 (Röntgen und MRT)

Skapholunaere Dissoziation (SLD)Die Projektionsradiogramme des Handgelenks in zwei Ebenen (Abb. c und j) sind hinsichtlich einer Fraktur unauffällig. In der kontrastverstärkten MRT (3 Tesla, 16-Kanal-Spule) findet sich ein intensives Knochenmarködem mit bandförmigem Verlauf im mittleren Skaphoiddrittel (Abb. a, b und i). Eine signalarme Frakturlinie oder ein flüssigkeitsgefüllter Frakturspalt werden nicht nachgewiesen. Im skapholunären Spalt ist ein Kontrastmittel-Enhancement augenfällig (ohne Abbildung). Es wird die Diagnose einer Knochenkontusion des Skaphoids („bone bruise“) gestellt und der Verdacht auf eine traumatische SL-Dissoziation gestellt.

Erweiterte Untersuchungsbefunde

Bei der nochmaligen klinischen Untersuchung, diesmal durch einen erfahrenen Oberarzt, wird der Watson-Verschiebetest des Skaphoids als positiv bewertet, der Tabatiére-Druckschmerz dagegen als eher untypisch. Unter der Vorstellung einer Beurteilung der knöchernen Skaphoidsituation und des Zustands des SL-Bands in einem Untersuchungsgang wird in handchirurgisch-radiologischer Absprache neben einer Ulnarduktionsaufnahme (nach Stecher) eine CT-Arthrographie des Handgelenks indiziert.

Radiologische Diagnostik 2 (Stecher-Aufnahme und CT-Arthrographie)

Im Ulnarduktionsstress weitet sich der skapholunären Gelenkspalt auf 4,5mm Weite auf (Abb. d). In der CT-Arthrographie kommt das Skaphoid ohne Fraktur zur Darstellung (Abb. k). Bereits in der durchleuchtungsgesteuerten Arthrographie kommt es zum interkompartimentalen Kontrastmittelübertritt von mediokarpal nach radiokarpal. Der Befund einer kompletten SL-Dissoziation bestätigt in der hochaufgelösten CT-Arthrographie (Schichtdicke 0,6mm, Schichtinkrement 0,4mm), in der sich alle Segmente des Lig. scapholunatum rupturiert darstellen (Abb. e bis h).

Therapie

Es wird eine dorsale Kapsulodese mit Bandplastik nach Cuenod durchgeführt, die Handwurzel zusätzlich transpassager mit SL- und SC-Spickdrähten für 6 Wochen stabilisiert.

Hintergrundinformationen

Der vorgestellte Fall illustriert anschaulich die Probleme der Frühdiagnostik beim radialseitigen Handgelenktrauma, speziell in der Abgrenzung zwischen einer Skaphoidfraktur und einer skapholunären Dissoziation. Folgende Punkte der Diagnostik seien herausgegriffen:

Basis für die fokussiert durchgeführte Bildgebung und deren korrekte Interpretation ist der klinische Untersuchungsbefund. Leitsymptome der frischen Skaphoidfraktur sind der lokale, stechende Schmerz beim Druck in die Tabatiére und der axiale Stauchungsschmerz am Daumen. Dem gegenüber steht die vermehrte Mobilität des Skaphoids, die im Watson-Manöver klinisch überprüft werden kann, wobei im traumatischen Akutstadium eine Schwellung die Sensitivität herabsetzen kann.

Da das Kahnbein ca. 450 schräg zu den Koronal- und Sagittalebenen ausgerichtet ist, kommt es in den dorsopalmaren und seitlichen Röntgenprojektionen jeweils verkürzt zur Darstellung, was den Frakturnachweis erschwert. Obligat wird deshalb in der Röntgendiagnostik die ergänzende Projektion im Faustschluss und maximaler Ulnarduktion (Stecher-Aufnahme) empfohlen. Hierdurch richtet sich das Skaphoid filmparallel auf und stellt sich zumindest in einer Ebene in voller Länge dar.

Gelingt klinisch die Abgrenzung zwischen einer Skaphoidfraktur und einer skapholunären Dissoziation nicht, sollte als vierte Projektion eine Stressaufnahme im Ballgriff exponiert werden. Dadurch dass die Handwurzel von den Flexoren- und Extensorensehnen überspannt wird, führt jede axiale Krafteinwirkung zur Anspannung der ringförmig angeordneten Handwurzel und damit zur karpalen Aufweitung am Ort der Bandunterbrechung.

Die MRT hat im Nachweis von Skaphoidfrakturen eine Sensitivität von letztlich 100%, d.h. keine Fraktur kann mit dem Verfahren übersehen werden. Jedoch ist die Spezifität der MRT bezüglich der Differenzierung einer Fraktur gegenüber einer Knochenkontusion mit ca. 60% vergleichsweise gering. Ursache sind die karpalen Rückstellkräfte, die in vielen Fälle zu einer annähernd anatomischen Spontanreposition der Skaphoidfragmente führen. Als beweisend für eine Fraktur muss deshalb in der MRT der Nachweis eines Frakturspaltes gefordert werden.

Die Darstellung der kortikalen und trabekulären Knochenfeinstrukturen gelingt mit der hochaufgelösten CT in schräg-sagittaler Schnittführung parallel zur Längsausdehnung des Skaphoids unter der Voraussetzung besser, dass kleinste knöcherne Verwerfungen vorliegen. In der eigenen Klinik wird deshalb die CT- der MRT-Diagnostik im Nachweis und Staging frischer Skaphoidfrakturen vorgezogen. Dass dieses Vorgehen sinnvoll ist, beweist retrospektiv das Ausnahmevorgehen im vorliegenden Fall. Bei nichtdislozierten Frakturen ist die Sensitivität der CT mit 90 bis 95% jedoch geringer.

Soll die sichere Differenzierung von Skaphoidfraktur und SL-Dissoziation in einem diagnostischen Gang erfolgen, bietet sich hierzu die CT-Arthrographie an, mit der alle klinischen Fragen zum knöchernen und ligamentären Zustand an der radialseitigen Handwurzel beantwortet werden können.

Lernpunkte

Basis jeder bildgebenden Diagnostik am Handgelenk ist die suffiziente klinische Untersuchung. Bei posttraumatischen Symptomen an der radialseitigen Handwurzel sollten idealerweise vier Projektionsradiogramme veranlasst werden, nämlich in Ergänzung zu den dorsopalmaren und seitlichen Aufnahmen noch die Stecher-Projektion zur besseren Beurteilung des Skaphoids und die dorsopalmare Stressprojektion im festen Ballgriff zur Erfassung karpaler Instabilitäten. Die MRT ist am sensitivsten im Nachweis von Skaphoidfrakturen, jedoch nur wenig spezifisch in der Abgrenzung zur Knochenkontusion. Deshalb muss zur Frakturdiagnose immer ein Frakturspalt sichtbar sein. Dieser wird ebenso wie die übrigen Knochenstrukturen am besten mit der CT nachgewiesen.

 

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