Beiträge zu bildgebenden Diagnostik an der Hand

Rheumatoide Arthritis und Co.

Nach der Klassifikation der American Rheumatology Association (ARA) werden folgende Gruppen von entzündlichen Arthropathien unterschieden:

Arthritiden ungeklärter Ätiologie: Rheumatoide Arthritis (RA), juvenile rheumatoide Arthritis (JRA), Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew), Arthritis psoriatica und das Reiter-Syndrom

Bindegewebserkrankungen: Systemischer Lupus erythematodes (SLE), progressive systemische Sklerodermie (PSS), Poly- bzw. Dermatomyositis und die Amyloidose

das rheumatische Fieber

die Arthrosis deformans: Osteoarthritis (OA)

neuropathische Arthropathien

kristallinduzierte Arthropathien: Gicht, Chondrokalzinose (CPPD-Arthropathie), Hämochromatose, Morbus Wilson, Ochronose)

diverse Arthropathien: Pigmentierte villonoduläre Synovitis (PVNS), etc.

Diese Gelenkerkrankungen können in der Regel anhand der klinischen und epidemiologischen Befunde, der Topik der befallenen Gelenke und der Laborchemie differenziert werden.

Klinisch am bedeutsamsten ist die rheumatoide Arthritis (RA), die als progressiv verlaufende Entzündung primär die Synovialis befällt. Die RA weist an der Hand ein charakteristisches Verteilungsmuster mit Manifestation an der Handwurzel, am distalen Radioulnargelenk, an den Metakarpophalangealgelenken und an der proximalen Interphalangealgelenken auf, wohingegen die distalen Interphalangealgelenke ausgespart bleiben. Weitere Befunde sind die Ulnardeviation, die Schwanenhals- und Knopflochdeformität der Finger, die karpale Instabilität (skapholunäre Dissoziation und ulnare Translokation) sowie die entzündlichen Rupturen der Flexoren- und Extensorensehnen.

In der Vergangenheit bestand das Dilemma, dass die charakteristischen Befunde der RA im Röntgenbild erst in späteren Stadien der Erkrankung nachweisbar waren, nachdem sich schon eine irreversible Gelenkzerstörung eingestellt hat. Die typischen Leitsymptome sind:

die Weichteilzeichen: erweiterter Gelenkspalt, periartikuläre Weichteilschwellung

das Kollateralzeichen: Wird durch eine periartikuläre Osteopenie hervorgerufen

die arthritischen Direktzeichen: Gelenkspaltverschmälerung, Gelenkerosionen, Zerstörung der subchondralen Grenzlamelle sowie die Mutilation und Ankylose der Gelenke.

Heute kann mit den bildgebenden Verfahren der  Sonographie und MRT die Diagnose einer RA frühzeitig gestellt werden. Initiale Befunde der Bildgebung sind:

der kleine Gelenkerguss

die Knorpeldestruktion

die verdickte und hyperämische Synovialis

das subchondrale Knochenmarködem

die Früherosionen an den sog. „bare areas“.

Für die Differenzierung der verschiedenen Krankheitsentitäten müssen die Befunde der Bildgebung sorgfältig hinsichtlich ihrer Pathologien an der Synovialis, am Gelenkknorpel, an der subchondralen Grenzlamelle und an den enthesischen Insertionen analysiert werden.

Mit den Fortschritten der medikamentösen Therapie der RA erwächst auch die Notwendigkeit für ein Monitoring der aktuellen Entzündungsaktivität und Therapieansprechrate mit Hilfe von bildgebenden Verfahren. Zielgrößen hierfür sind die erkrankte Synovialis und die Gelenkintegrität. Hierfür wurden neben dem Messverfahren des synovialen Enhancements in der kontrastverstärkten MRT auch Referenzbilddatensätze entwickelt, die die Befundung der RA und die Graduierung in Stadien vereinfachen sollen. Zur Verfügung stehen die Larsen-Klassifikation für die Röntgenbefundung und das EULAR-OMERACT-Schema für die MRT-Interpretation.

 

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