Beiträge zu bildgebenden Diagnostik an der Hand

Karpale Osteonekrosen

Von den avaskulären Osteonekrosen ist meist das Mondbein als Lunatumnekrose (Morbus Kienböck) betroffen, jenseits der Skaphoidpseudarthrose selten das gesamte Kahnbein (Morbus Preiser) oder die anderen Handwurzelknochen. Da die Nutritialgefäße am Lunatum und Skaphoid jeweils von distal in die Knochen eintreten und dann intraossär retrograd verlaufen, sind an beiden Karpalia die proximalen Pole potenziell durchblutungsgefährdet. Deshalb müssen in der bildgebenden Diagnostik die proximalen Knochenabschnitte einer genauen Analyse unterzogen werden. Für die Entstehung einer Lunatumnekrose werden einerseits eine Ulna-Minusvarianz, andererseits repetitive Mikrotraumen angenommen. In den Spätstadien der Osteonekrose kommt es zur Fragmentation des avitalen proximalen Pols, zum karpalen Kollaps und zur Arthrosis deformans.

Pathohistologisch können bei der Lunatumnekrose drei verschiedene Vaskularisationszonen differenziert werden: a) im proximalen Abschnitt die Osteonekrose mit verdichteter Knochenstruktur, b) im mittleren Abschnitt die hyperämische Reparationszone, und c) im distalen Abschnitt den normalen Knochen. Mit Hilfe der kontrastverstärkten MRT können diese drei Zonen dargestellt werden, insbesondere gelingt die visuelle Unterscheidung der Nekrosezone von der Reparationszone. Unabhängig von der Existenz eines Knochenmarködems in T2-gewichteten Bildern ist in Nekrosezone keinerlei Enhancement in T1-gewichteten, fettsaturierten Bildern nach intravenöser Gadoliniumgabe sichtbar. Anders verhält sich die Reparationszone, wo ein Hyperenhancement nach Gadolinium-Applikation sichtbar wird.

In der derzeit gültigen Klassifikation der Lunatumnekrose (nach Lichtman) wird ein potenziell reversibles Vorstadium abgegrenzt gegenüber den irreversiblen Stadien, in denen das Lunatum knöchern umgebaut ist: Stadium I = diffuses Knochenmarködem, Stadium II = Osteosklerose und zystoide Einschlüsse, Stadium III = proximale Fragmentation und karpaler Höhenverlust, Stadium IV = karpale Arthrose.

Nur mit Hilfe der MRT kann das Stadiums I der Lunatumnekrose diagnostiziert werden, während die MRT in den Stadien II und III hilfreich ist, das genaue Ausmaß der Osteonekrose zu quantifizieren. Im stadiengerechten Staging der Lunatumnekrose wird die CT zur Erfassung der knöchernen Morphologie empfohlen, wenn eine proximale Fragmentation (Stadium III) oder sogar eine initiale Arthrose (Stadium IV) vermutet wird.

Die Differenzialdiagnose der Lunatumnekrose umfasst a) das ulnokarpale Impaction-Syndrom (ulnare Seite des Lunatum betroffen, Plusvarianz der Ulna, TFCC-Läsion), b) intraossäre Ganglien (transkortikale Knochengänge an den Insertionsstellen des Lig. scapholunatum oder des Lig. lunotriquetrum), c) das hamatolunäre Impingement (Chondropathie am Hamulus ossis hamati), und d) die traumatische Kontusion des Lunatum (sog. „bone bruise“).

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