Beiträge zu bildgebenden Diagnostik an der Hand

Karpale Instabilitäten

Entsprechend des “Ringmodells” nach Lichtman kann die funktionelle Gefügeanordnung der Handwurzel mit einem Ring verglichen werden, in dem die Knochen der proximalen und distalen Handwurzelreihen über Ligamente verbunden sind (Abb. a). Dabei ist die Integrität der Ligamente entscheidend wichtig für die Stabilität und Bewegungsfähigkeit der Handwurzel.

Der Begriff der „karpalen Gefügestörung“ beschreibt den Zustand einer instabilen Situation, in der beim Einwirken von äußeren Kraftvektoren die internen Gegenkräfte der Handwurzel zu gering sind, um das physiologischen Gleichgewicht an den Gelenken zu erhalten oder wiederherzustellen. In den Frühstadien kann die artikuläre Gefügeanordnung nur während eines Bewegungsablaufs gestört sein („dynamische Instabilität“), später kommt es im Krankheitsverlauf zu einer permanenten Gefügestörung der Handwurzel, d.h. auch in Ruhe („statische Gefügestörung“). Zugrundeliegende Ursachen sind meistens traumatische, degenerative oder entzündliche Rupturen der intrinsischen und/oder extrinsischen Ligamente, selten kongenital fehlgebildete Gelenkflächen.

In der Klassifikation der karpalen Gefügestörungen werden unterschieden:

dissoziative Instabilität: Sie ist an der proximalen Handwurzelreihe lokalisiert

nichtdissoziative Instabilität: Sie findet sich zwischen der proximalen und distalen Handwurzelreihe

komplexe Instabilität: Sie ist die Kombination aus einer dissoziativen und nichtdissoziativen Instabilitätsform

Die folgenden Gefügestörungen sind die wichtigsten Instabilitätsformen an der Handwurzel:

Die skapholunäre Dissoziation (SLD) entsteht, wenn das Lig. scapholunatum und weitere extrinsischen Bänder gerissen sind (Abb. b – c)

Bei der lunotriquetralen Dissoziation (LTD) ist das Lig. lunotriquetrum insuffizient

Die radiokarpalen Instabilität (RCI) entsteht als nichtdissoziative Gefügestörung im Gefolge einer fehlstehenden Gelenkfläche einer distalen Radiusfraktur

Die mediokarpale Instabilität (MCI) ist ebenfalls eine nichtdissoziative Gefügestörung, die aus einem rupturierten oder insuffizienten Lig. arcuatum entsteht.

Eine ulnare Translokation entsteht beim Abgleiten der Handwurzel nach ulnar als Folge einer Insuffizienz der extrinsischen palmaren und dorsalen „Schleuderbänder“.

Skapholunäre Disspziation

 

 

Projektionsradiogramme in Neutralstellung sind auf den Nachweis von statischen Instabilitätsformen beschränkt, da sie nur die fortgeschrittenen Stadien erfassen, wenn bereits pathologische Karpalbögen und –winkel (DISI- und PISI-Konfigurationen) oder eine Arthrosis deformans vorliegen. Frühstadien der karpalen Instabilität können dagegen nur mit dynamischen Radiographie-Techniken (Stressaufnahmen und Kinematographie) oder mit Hilfe der hochaufgelösten MRT nachgewiesen werden.

In der MRT hängt die Darstellung der Bandrupturen stark von der verwendeten Untersuchungstechnik ab:

  • In der nativen MRT wird eine Ruptur nur dann in T2-gewichteten Sequenzen erkannt, wenn ein Gelenkerguss vorliegt, der zwischen die Bandenden eingeflossen ist.
  • In der kontrastverstärkten MRT werden akute und subakute Bandrupturen besser durch das fokale Enhancement am fibrovaskulären Gewebe zur Abbildung gebracht.
  • Die MR-Arthrographie in Mehrkompartiment-Technik ist die sensitivste Methode zur Detektion von Partial- und Komplettrupturen der skapholunären und lunotriquetralen Bänder.

Die folgende Tabelle gibt die Klassifikation der karpalen Instabilitäten in der modifizierten Form der Mayo Clinic wieder:

Instabilitätsgruppe

Instabilitätsform

Pathoanatomie

dissoziative

skapholunäre Dissoziation

Ruptur des Lig. scapholunatum und Läsion von extrinsischen Stabilisatoren

lunotriquetrale Dissoziation

Ruptur des Lig. lunotriquetrum und Läsion von extrinsischen Stabilisatoren

nichtdissoziativ

radiokarpale Instabilität

Rupturen der extrinsischen RSC-, vRLT- und dRLT-Ligamente bei fehlverheilter Radiusfraktur, rheumatoider Arthritis und nach PSR-Stylektomie

mediokarpale Instabilität

kongenitale Schwäche oder Ruptur des Lig. arcuatum und/oder des dIC-Ligaments

komplex

perilunär

Luxation(sfraktur) entlang des “lesser arc“

transskaphoidal perilunär

Luxation(sfraktur) entlang des “greater arc“

axial

radial

radiales Stauchungstrauma der Handwurzel

ulnar

ulnares Stauchungstrauma der Handwurzel

radial und ulnar

massives Stauchungstrauma der Handwurzel

 

Die häufigste und klinisch wichtigste Instabilitätsform ist die skapholunäre Dissoziation (SLD). Die ergänzte Klassifikation nach Watson findet sich nachfolgend:

Stadium

Beschreibung

Status des Lig. scapholunatum

Zustand der Handwurzel

I

prädynamisch

Partialruptur

stabil in Ruhe,
stabil unter Belastung

II

dynamisch

Komplettruptur

stabil in Ruhe,
instabil unter Belastung

III

statisch

Komplettruptur und Läsion von extrinsischen Stabilisatoren

instabil in Ruhe

IV

arthrotisch

Komplettruptur und Läsion von extrinsischen Stabilisatoren

Arthrosis deformans

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