Gefäß-Bildgebung

Postoperative MRA

Gerade in der Nachsorge von operativ sanierten Arterien bietet sich ein nichtinvasives Verfahren wie die MRA an.

Operiertes Aortenaneurysma

Zur Ausschaltung von infrarenalen Aortenaneursymen kommen zur Anwendung:

End-zu-End-Interposition einer infrarenalen Rohrprothese aus Dacron oder PTFE bei kleinen Aneurysmen mit ausreichenden Abständen zu den Nieren- und Iliakalarterien
End-zu-End-Interposition einer aortobiiliakalen Y-Prothese oder End-zu-Seit-Interposition einer aortobifemoralen Y-Prothese aus Dacron oder PTFE, wenn das Aneurysma die Bifurkation erreicht bzw. überschreitet oder zusätzlich eine pAVK vom Beckentyp vorliegt, sowie
endovaskuläre Implantation eines Stent-Grafts aus Nitinol oder Dacron.

Die Indikation zur operativen Versorgung wird ab einem Außendurchmesser des Aneurysmas ab 50mm gesehen. Aortale Prothesen können mehrere Probleme nach sich ziehen: Den Gefäßverschluss, an der Anastomose das Pseudoaneurysma und die Stenose, die Infektion mit Anastomoseninsuffizienz sowie Endoleaks an den Prothesenpolen (Typ I) oder durch Seitenastrezirkulation (Typ II).

MRA-Befunde

Beurteilungsparameter sind die Durchgängigkeit der Prothese sowie der Ausschluß von Anastomosenstenosen (Pfeil) und Anastomosenaneurysmen.

Bei aortobifemoralen Y-Prothesen muss die retrograde Perfusion der Aa. iliacae externae et internae mittels rotierender MIPs überprüft werden. Die femoralen Prothesenschenkel sitzen „huckepack“-artig den Femoralarterien auf (offene Pfeile).

Eine periprothetische Flüssigkeitsansammlung (Lymphozele, Serom) stellen sich in T2-gewichteten Sequenzen signalreich dar, die Protheseninfektion und Perigraft-Reaktion werden anhand des Kontrastmittel-Enhancements erkannt.
Nach Stent-Graft sollte zur besseren Lumenabgrenzung der Flip-Winkel auf 800 oder 900 erhöht werden.

Bypassverfahren

Postoperative MR-AngiographieFolgende Bypassmaterialien kommen zur Anwendung:

Orthograde in-situ-Vene: Die Bypassvene verbleibt in situ, die Venenklappen werden mittels Valvulotom oder Schere disseziiert und die Seitenäste gezielt unterbrochen.
Umgekehrtes („reversed“) Venentransplantat: Nach Seitenastligatur wird die Vene entnommen und in umgekehrter Verlaufsrichtung End-zu-End reimplantiert.
Bypassmaterial aus Kunststoff (Dacron, PTFE): Bypässe aus synthetischem Material sind wegen der höheren Verschlussraten in der peripheren Bypasschirurgie die Verfahren der zweiten Wahl und haben vorzugsweise eine supragenuale Anwendung.

In Bezug auf ihren anatomischen Verlauf werden folgende Bypassarten unterschieden:

Anatomischer Bypass: Er verläuft mit autologem Venenmaterial im Kompartiment des originären Verschlussgefäßes, z.B. als femorokruraler Bypass (Pfeile).
Extraanatomischer Bypass: Das Bypassgefäß aus Dacron oder Polytetrafluoroäthylen (PTFE) verläuft außerhalb des ursprünglichen Gefäßkompartiments und überzieht Bewegungssegmente, z.B. als axillobifemoraler Bypass oder als lateraler femoropoplitealer Bypass (offene).
Spezielle Bypassverfahren sind der femorokrurale Zweisprung-Bypass mit Zwischenstation auf der supragenualen A. poplitea, der Lambda-Bypass mit Anschlüssen an der supragenualen A. poplitea und an einer Unterschenkelarterie sowie schließlich der Sequenzial-Bypass, bei dem zwei oder drei Unterschenkelarterien angeschlossen werden.

MRA-Befunde

Signalauslöschungen durch Gefäßclips werden durch die Wahl einer kurzen Echozeit (TE) reduziert.
Beim Nachweis von Stenosen an den Anastomosen sowie im Bypasskörper müssen Suszeptibilitätsartefakte durch metallische Clips (Pfeil) anhand der nativen Partitionsbilder und ggfs. durch Röntgenaufnahmen ausgeschlossen werden.
Können Artefakte ausgeschlossen werden, ist die MRA ein sicheres Nachweisverfahren von Bypassstenosen und –verschlüssen.
Die pedalen Run-off-Gefäße distal des Bypasses müssen mit beurteilt werden.

1. Iliakofemoraler Bypass

Die Beckenbypass aus Dacron oder PTFE wird bei isolierten Aneurysmen und bei langstreckigen Stenosen bzw. Verschlüssen der Iliakalgefäße in den Fontaine-Stadien III und IV angelegt.

MRA-Befunde

Der Bypass zieht mit End-zu-Seit-Anastomosen von der A. iliaca communis zur A. femoris communis (Pfeile).
Mittels multiplanarer MIPs und auf den Partitionsbildern müssen Stenosen und Aneurysmen an den Anastomosen ausgeschlossen werden.

2. Femoropoplitealer und femorokruraler Bypass

Die Bypass-Anlage erfolgt in den Stadien III und IV bei langstreckigem Verschluss des femoropoplitealen Segments bevorzugt mit der ipsilateralen V. saphena magna als anatomischer oder extraanatomischer Bypass. Der Anschluss erfolgt end-zu-seit auf die Poplitealsegmente I oder III bzw. auf eine der Kruralarterien (lateraler Bypass auf A. tibialis anterior oder A. fibularis, medialer Bypass auf A. tibialis posterior). Neben zur Anwendung. Additiv kann eine arteriovenöse Fistel angelegt werden. Die Offenheitsrate beträgt nach 3 bis 5 Jahren ca. 80 %.

MRA-Befunde

Die Kenntnis des Operationsverfahrens ist für die Untersuchungsplanung und die Bildinterpretation wichtig. Für die distalen Anastomosen werden Partitionsdicken um 1mm benötigt.
Für die Bypassperipherie sind charakteristisch: Der Fem.-pop.-I-Bypass setzt oberhalb (Pfeile), der Fem.-pop.-II-Bypass unterhalb des Kniegelenks an. Der laterale Tibalis-anterior-Bypass verläuft bogig ventral um den Tibiakopf, während der mediale Tibialis-posterior-Bypass geradlinig zur Unterschenkelinnenseite zieht.
Komplikationen der kruralen Bypässe sind die Intimahyperplasie an der distalen Anastomose mit potenziellem Bypass-Verschluss sowie das Anschlussaneurysma.

3. Popliteokruraler Bypass

Bei der Komplettokklusion der poplitealen Verteilerzone („proximaler Querschnittsverschluss“) können zur Überbrückung der Verschlussstrecke popliteotibiale oder popliteopedale Bypässe notwendig werden.

MRA-Befunde

Die kruropedale Untersuchungsetage sollte entsprechend der Bypasslage geplant werden.
Eine hochaufgelöste Untersuchungstechnik sowie MIP-Rekonstruktionen in Winkelabständen von 100 sind die Voraussetzungen, da der Gefäßdurchmesser nur 1,5mm bis 2mm aufweist (Pfeile).

4. Pedaler Bypass

Bei chronischer Extremitätenischämie ist der pedale Bypass („distal-origin“-Bypass) Therapieverfahren der Wahl zur Vermeidung von Vorfußamputationen, von denen Diabetiker 15- bis 45-mal häufiger als Nichtdiabetiker bedroht sind. Weichtinfektionen, periphere Neuropathien und Fußdeformitäten sind häufig.

MRA-Befunde

Die Fußarterien werden im Rahmen einer Dreietagen-MRA oder als dezidierte Einzeletagen-MRA unter Einschluss des Mittelfuß-Zehen-Abschnitts untersucht:

Präoperativ ist für die Wahl des distalen Anastomosenorts die Bestimmung der Gefäßanatomie entscheidend. Im Nachweis von „okkulten“ noch offenen Fußarterien ist die MRA der DSA überlegen.
Beim Diabetes mellitus sind die Fußarterien betroffen, wobei häufig die A. dorsalis pedis bzw. ein Segment von ihr offen bleibt.
Bei Infektionen mit Ulzerationen bietet die MRA Vorteile gegenüber der DSA und der Duplexsonographie.
Postoperativ müssen Bypassstenosen und –verschlüsse gegenüber Suszeptibilitätsartefakte durch metallische Clips abgegrenzt werden.

5. Axillobifemoraler Bypass

Hauptindikationen für den extraanatomischen Kunststoffbypass sind der lokal nicht mehr beherrschbare Verschluss in der aortoiliakalen Etage sowie die infizierte Aortenprothese. Es werden der bilaterale axillofemorale Bypass von der unilateralen Variante in Kombination mit einem femorofemoralen Crossover-Bypass unterschieden. Die 5-Jahres-Offenheitsrate ist mit ca. 50% schlecht.

MRA-Befunde

In der präoperativen MRA müssen Stenosen und Verschlüsse der Aa. subclaviae ausgeschlossen werden.
Eine MRA-Verschiebetechnik über 4 oder 5 Etagen ist notwendig, entweder als alleiniger Bolus-Chase oder in Mehrschritt-Technik. In der MRA-Planung muss der Bypass sorgfältig auf axialen Lokalisationsbildern entlang seines Verlaufs im subkutanen Fettgewebe aufgesucht werden.
Beim axillobifemoralen Bypass ist die MRA der transbrachialen DSA vorzuziehen.

6. Femorofemoraler Cross-over-Bypass

Ein femorofemoraler Bypass (ringverstärkte Prothese) wird angelegt, um die Blutzufuhr bei komplettem, unilateralem Iliakalarterienverschluss über die Gegenseite wieder herzustellen. Voraussetzung ist die Unversehrtheit der gegenseitigen, iliakalen Einstromgebiets. Der Bypass verläuft extraperitoneal in der suprasymphysären Bauchdecke.

MRA-Befunde

Das Untersuchungsvolumen muss nach ventral in die Beckenetage erweitert werden. Die Planung erfolgt auf axialen Lokalisatoren.

Wichtige Beurteilungskriterien sind:

die freie Durchgängigkeit der kontralateralen Iliakalstrombahn als Einstromprovinz für beide Beine
der Ausschluss von Anastomosenstenosen in den beiden Leistenregionen.
Es werden longitudinal und transversal rotierende MIP-Rekonstruktionen in 100-Abständen und die Analyse der „source images“ empfohlen.

Bypasskomplikationen

Postoperativ können viele Komplikationen die Bypassdurchgängigkeit gefährden. Chronologisch werden die Komplikationen der Tabelle unterschieden. Die Komplikationsrate, die sich in den ersten zwei Jahren nach der Operation auf bis zu 30% beläuft, kann durch eine konsequente Nachsorge gesenkt werden. Neben den klinischen Parametern bieten sich im Follow-up die Duplexsonographie sowie in zweiter Linie die MRA und CTA an. Die CTA weist den Vorteil der geringeren Artefaktanfälligkeit gegenüber Operationsclips und Stents auf.

Bypasskomplikationen

Frühkomplikation
Frühthrombose
Frühinfektion / perivasaler Abszess
Spätkomplikation

Anastomosenstenose
Anastomosenaneurysma
Initimahyperplasie
Spätthrombose
Spätinfektion
pAVK-Progression

MRT-Befunde

Ein Bypass-Verschluss kann bei unsicherem Dopplerbefund durch die MRA bestätigt oder ausgeschlossen werden. Häufig sind Analgetika und Sedativa erforderlich.
In gleicher Technik können Bypass-Stenosen an den Anastomosen oder im Bypasskörper nachgewiesen werden.
Beim Verdacht auf ein Anastomosenaneurysma müssen zum Thrombusnachweis Schnittbilder ergänzt werden. Hiermit können nichtthrombosierte Aneurysmen (Pfeil) von partiell thrombosierten Aneurysmen (offener Pfeil) differenziert werden.

Postoperativ können MRT-Schnittbilder zur Entzündungsdiagnostik notwendig werden:

Es werden native T2- und T1-gewichtete Sequenzen sowie eine fettsaturierte T1-Sequenz nach Kontrastmittelgabe akquiriert. Die axiale Ebene dient der Übersicht, die koronale Ebene zur Bestimmung der entzündlichen Längenausdehnung.
Anhand des peripheren Enhancements können Abszesse gegenüber Seromen und Lymphozelen abgegrenzt werden. Nebenstehende Abbildung zeigt ein infiziertes Hämatom am Unterschenkel nach medialem Tibialis-posterior-Bypass.
In der postoperativen Phase führt auch fibrovaskuläres Gewebe zum Enhancement.

Patch-Erweiterungsplastik der A. femoris profunda

Die operative Erweiterung der A. femoris profunda wird in den pAVK-Stadien III und IV vom Oberschenkeltyp vorgenommen, wenn das Gefäß proximal stenosiert ist. Nach Thrombendarteriektomie wird die Arteriotomie mittels Patchplastik verschlossen.

MRA-Befunde

Die rekonstruierte Femoralisgabel lässt sich anhand von MIP-Rotationen analysieren.
Es findet sich eine segmentale Lumenerweiterung (Pfeile) ohne oder mit Verschluß der A. femoris superficialis.

Aktuelles

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