Gefäß-Bildgebung

Gefäßaneurysmen

Nicht nur Okklusionen, sondern auch Dilatationen können Störungen der Durchblutung hervorrufen. Spezielle Lokalisationen prädisponieren zur Ausbildung von Aneurysmen.

Aneurysma der infrarenalen Aorta abdominalis

Senkrecht zur Centerline gemessen, ist das aortale Gefäßlumen um mehr als 30mm aufgeweitet. Beim Aneurysma verum sind alle Wandschichten in ihrer Kontinuität erhalten, beim Aneurysma falsum (spurium) liegt dagegen eine Diskontinuität der Wandschichten in Form eines „pulsierenden Hämatoms“ vor. Zu 95% ist der infrarenale Aortenabschnitt betroffen. Ursachen sind die Schwäche der Tunica media bei der Arteriosklerose (95% der Fälle) oder kongenital bei der fibromuskulären Dysplasie, Ehler-Danlos- oder Marfan-Syndrom, die Infektion der Arterienwand beim mykotischen oder inflammatorischen Aneurysma (5% der Fälle) sowie das Gefäßtrauma. Ca. 2% aller Menschen jenseits des 60. Lebensjahrs haben ein Aortenaneurysma, Männer 9-mal häufiger als Frauen. Die meisten Aneurysmen bleiben asymptomatisch und werden zufällig entdeckt, seltener liegen diffuse Abdominal- bzw. Rückenbeschwerden oder periphere Embolien vor. Die nur selten überlebten Spontanrupturen ereignen sich bei Aneurysmen mit einem Durchmesser von mehr als 6cm. In bis zu 15% findet sich kombiniert auch ein Iliakalaneurysma und/oder Poplitealarterienaneurysma (Pfeil im thrombosiertem Gefäß).

MRA-Befunde

Beim abdominellen Aortenaneurysma wird dasGefäßaneurysmen Sequenzprotokoll in zweifacher Weise modifiziert:
Der Akquistionsstart der aortoiliakalen Etagen erfolgt aufgrund des turbulenten Flusses erst spät nach Kontrastierung der Iliakalarterien. Eine Alternative ist die zweite Akquisitionsphase in der Etage.
Zur Differenzierung des Aneurysmalumens von parietalen Thromben werden T1- und T2-gewichtete Schichtbilder in mehreren Ebenen benötigt. Hierzu sind auch SSFP-Sequenzen („steady state free precession“) vom Typ TrueFISP, balanced FFE und FIESTA geeignet.

Beurteilungskriterien sind:
die Aneurysmaform: sacciform (exzentrisch-sackförmig) häufig bei mykotischer Genese, fusiform (konzentrisch-spindelförmig) in der Regel bei arteriosklerotischen Aneurysmen sowie dissezierend (zwei Gefäßlumina durch Gefäßwandeinriss)
der kraniale Beginn des Aneurysmas in Relation zu den Nierenarterien
das distale Ende des Aneurysmas kranial oder in Höhe der Aortenbifurkation
die Aneurysmausdehnung auf die Aa. iliacae communes sowie
der parietale Thrombus, der zusammen mit dem Lumen zur gesamten Aneurysmaausdehnung beiträgt (Pfeile). Zur Abgrenzung eines Aneurysmathrombus gegenüber einem inflammatorischen Aneurysma und dem Morbus Ormond ist das Enhancement nach i.v.-Kontrastmittelgabe geeignet
Begleitstenosen an den Iliakalgefäßen (offener Pfeil).

Hinweis: Die Sonographie ist zum Nachweis und zur Verlaufskontrolle eines Aneurysmas geeignet, zur Bestimmung der Aneurysmagröße, der Wandbeschaffenheit und der Topographie der abgehenden Viszeralarterien sind die MR- bzw. CT-Angiographie unumgänglich. Im Stadium der Aneurysmaruptur ist die CT-Angiographie die Untersuchungsmethode der Wahl.

Dissektion der Aorta abdominalis

Die Aortendissektion vom Typ A und Typ B nach Stanford kann Ursache für einen akuten peripheren Gefäßverschluss sein, wenn in die Dissektionsausdehnung die iliakofemorale Strombahn mit Thrombosierung einbezogen ist. Die Differenzialdiagnose sollte bei jungen Patienten mit bekannter oder vermuteter Bindegewebserkrankung (Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom) in Erwägung gezogen werden.

MRA-Befunde

Es finden sich zwei Gefäßlumina (wahres und falsches Lumen), die durch eine Dissektionsmembran voneinander getrennt sind und zeitlich unterschiedlich perfundiert werden.
Zur Erfassung der Flußdynamik und zur Abgrenzung gegenüber thrombosierten Anteilen wird im Dissektionsbereich eine zeitaufgelöste (mehrphasische) 3D-GRE-Sequenz emphohlen.
Anhand von MPR-und ThinMIP-Bildern wird das Entry und Re-entry der Dissektion bestimmt.
Therapiekontrollen nach interrenaler Fensterungsoperation oder infrarenaler Rekonstruktion mittels Gefäßprothese sollten bei jungen Patienten zum Langzeitverlauf vorrangig mit der MRA vorgenommen werden.

Aneurysma der proximalen Femoralarterien

Bei den Aneurysmen der proximalen A. femoris handelt es sich meisten um falsche Aneurysmen, die iatrogen entstanden sind. Ursachen können arterielle Punktion im Rahmen von katheterdiagnostischen oder interventionellen Maßnahmen, die intra- bzw. perivasale Injektion bei Drogenabhängigen, das direkte Gefäßtrauma und Nahtinsuffizienzen an Bypassanastomosen sein.

MRA-Befunde

Ein Aneurysma liegt vor, wenn der Gefäßdurchmesser in einem fokalen Segment den 1,5-fachen Normalwert überschreitet, bei der A.iliaca communis 1,8cm
In axialen und koronalen MRT-Schichten (z.B. SSFP-Sequenz) werden thrombosierte Aneurysmaanteile nachgewiesen
Unterschieden werden Femoralaneurysmen ohne (Typ I) oder mit Beteiligung der A. femoris profunda (Typ II)

Aneurysma der A. poplitea

Ursachen für das Aneurysma verum der A. poplitea sind kongenitale oder altersdegenerative Schwächen der Tunica media, die chronisch-rezidivierende Belastung des Bewegungssegments sowie Vaskulitiden. Ätiologisch dominiert die Arteriosklerose mit 80% der Fälle. Die Inzidenz ist bei Männern höher, in bis zu 70% bilateral und in 60% mit einem Bauchaortenaneurysma assoziiert. Das seltenere Aneurysma spurium ist Folge einer Verletzung aller Gefäßwandschichten mit Neuausbildung eines paravasalen Raums.

Poplitealarterienaneurysmen werden in der Hälfte der Fälle zufälligerweise als pulsierende Tumoren bei Palpation oder im Rahmen der Bildgebung entdeckt. In den übrigen 50% finden sich periphere Embolien bis hin zum „Blue-toe-Syndrom“ oder eine lokale Thrombose mit Verschluss der A. poplitea. Klinisch finden sich dann Claudicatio- oder Ischämiesymptome. Seltene Komplikationen sind die Kompression des N. tibialis oder der V. poplitea sowie die Ruptur beim falschen Aneurysma.

MRA-Befunde

Das Gefäßlumen ist in den Poplitealsegmenten I und II auf mehr als 7mm aufgeweitet (Pfeile)
In T1- und T2-gewichteten Schichtbilder vom Sequenztyp FSE oder SSFP lassen sich parietale Thromben abgrenzen und die gesamte Aneurysmagröße erfassen (Pfeile).
Wahre Aneurysmen sind im Angiogramm konzentrisch-spindelförmig („fusiform“) konfiguriert, falsche Aneurysmen dagegen exzentrisch-sackförmig („sacciform“).
Die MRA muss die kruropedale Ausstrombahn vollständig erfassen, weil Poplitealarterienaneurysmen häufig periphere Embolien verursachen. Bei Ischämiesymptomen ist das aneurysmatragende Segment häufig bereits thrombisiert.

Die Differenzialdiagnose umfasst die Baker-Zyste und das Entrapment-Syndrom, letzteres beim thrombotischen Verschluss eines Poplitealaneurysmas.

Diffuse Gefäßdilatation (Aneurysmosis)

Das Syndrom der Arteria magna (Synonyme: „Aneurysmosis“, „arteriomegaly“) ist durch eine extreme Dilatation und Elongation der großen Arterien gekennzeichnet. Die Patienten weisen multiple Aneurysmen auf. Pathoanatomisch liegt der Gefäßwanderkrankung ein Verlust von elastischem Bindegewebe zugrunde, wobei eine Beziehung zu Bindegewebserkrankungen (Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom) bzw. zur Arteriosklerose kann meist nicht abgeleitet werden. Komplikationen sind die lokale Thrombose in den Aneurysmen und deren embolische Verschleppung in die Gefäßperipherie.

MRA-Befunde

Charakteristisch ist das langstreckige Nebeneinander von Aneurysmen sowie dilatierten und elongierten Gefäßen.
In den erweiterten Gefäßen findet sich ein verlangsamter Blutfluß, wobei die Kombination aus systemischer Kontrastmittelapplikation und Akquisition über ca. 1 Minute eine vollständige Lumenkontrastierung gewährleistet.

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